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标题：缺血性心力衰竭外科治疗策略的探讨

讲者：刘金平

单位：武汉协和医院

关键词：

心力衰竭

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论文摘要：缺血性心肌病是长期心肌缺血所致心肌局限性或弥漫性纤维化、心脏收缩和(或)舒张功能受损最终导致心脏扩大、充血性心力衰竭、心律失常等一系列表现的临床综合征，称为缺血性心力衰竭，是心力衰竭重要原因。其EF值通常小于35%。1针对缺血性心力衰竭的治疗，主要有内科药物治疗，介入PCI、常规手术治疗以及心脏移植。影响治疗策略及预后的因素主要有：可重建血管数量、存活心肌、心肌射血分数、心室大小、是否合并瓣膜问题、活动力和年龄等。2鉴于此类患者病变的复杂性及治疗效果的不确定，其外科治疗策略仍未有一致意见，国内外也针对此类患者开展了多项临床研究。
1. 外科治疗vs 指南导向药物治疗(GDMT). ：早期的单中心临研究认为外科治疗的干预可提高此类患者远期生存率，随着内科治疗的不断改进，同时也由于此类患者外科手术的高风险，外科治疗是否一定优于药物治疗成为大家关注焦点，但一直缺乏大规模的随机对照研究。
2. 手术方式及时机的选择：鉴于缺血性心衰患者常合并有缺血和梗死心肌，大左室，瓣膜相关问题，外科治疗除冠脉旁路外，常常同期需行左室成形、瓣膜置换或成形等手术操做。二尖瓣返流的处理：二尖瓣反流促进缺血性心力衰竭，是预后不良的标志，对于患者来说，很难区分二尖瓣反流仅仅是心室重构的表现还是促进心力衰竭的原因，因此是否需要外科处理二尖瓣存在争议. 2014年AHA指南推荐合并重度MR的缺血性心肌病搭桥手术时同期处理二尖瓣。Stich研究认为二尖瓣返流是缺血性心力衰竭预后不良的危险因素，附加的二尖瓣手术有助于提高生存率。2年的随访结果显示二尖瓣置与修复生存率无区别，但二尖瓣修复的返流率较高，所致心血管事件增加。9远期换瓣相对比修复可能更有优势，但抗凝所带来的出凝血问题让治疗选择成为一个矛盾。3）存活心肌与活动耐量：缺血区域中是否存在存活心肌对于判断手术效果有着重要意义，术前核素检查可以相对准确的了解疤痕面积和存活心肌情况，心肌灌注／代谢显像不匹配提示心肌存活。
3. 心脏移植与常规手术：心脏移植是治疗终末期心脏病的重要手段，国外心脏移植患者中30-40%为缺血性心脏病患者，且从2004年至2014年所占比保持相对稳定，而我国目前这一数据约为10%。这可能与当前国人缺乏冠心病治疗规范，同时心脏移植受限于供体缺乏和社会经济压力而不能常规开展有关。对于那些缺血性心力衰竭患者应接受移植目前尚无统一认识。目前国际上常规手术治疗缺血性心衰（EF<35%）的5年生存率大致在60-80%。对于处于绝对移植指征和常规手术之间的患者，我们更多的进行综合考量：年龄、冠脉条件、心肌活性、心肌重构程度、左室EF、是否合并瓣膜病变等。对于靶血管≤1根，大面积心肌梗死无存活心肌，左室严重重构者可考虑心脏移植。武汉协和医院近五年纳入统计的缺血性心衰（EF<35%）治疗有79例，其中常规手术组有43例，心脏移植组有36例，约占本中心全部心脏移植的10%。移植与常规手术术前EF值27.3 vs 31.4%，术后一年EF63.2 vs 47.4%，术后3年生存率分别为86.1% vs83.7%