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孙树杰:急性脑出血,从专家共识到急诊救治 PPT讲座视频 2017中华医学会急诊医学分会第二十次全国急诊医学学术年会
标题: 急性脑出血,从专家共识到急诊救治
讲者: 孙树杰
单位: 中国科学院上海临床中心/上海市徐汇区中心医院
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论文摘要:     急性脑出血通常是指非外伤性脑血管破裂所引起脑内发生的急性出血。按其发生原因分为原发性和继发性两种。在中国原发性脑出血占80%-85%,多由高血压和脑血管淀粉样血管病引起。继发性脑出血多为动脉瘤、脑血管畸形、颅内肿瘤卒中及凝血机制障碍所引起。
一、急诊诊断与鉴别诊断
  1. 、急诊诊断:
  2. CT或MRA检查以明确脑出血的诊断。
  3. 、急诊鉴别诊断:
  4. CTA、DSA或MRA等检查排除其它血管病。凝血机制的检查有利于排除凝血功能障碍和血液性疾病。
二、院前和急诊室管理
    诊断明确后尽快分诊至专科或重症加强医疗病房(ICU) ,根据患者意识障碍的程度、肢体活动障碍及语言障碍情况进行格拉斯哥昏迷评分 (Glasgowcomascale,GCS),尽早实施CTA、DSA或MRA检查对鉴别诊断、治疗和预后进行全面评估。
三、急诊救治
1、非手术治疗:
   72h内严密观察,动态复查头颅CT,了解血肿有无变化;
  • 颅内高压治疗:(在发病后6h内将收缩压降至140mmHg以下,并维持至少24h),注意脑出血后应尽早快速降压,尽快达到目标值,但不宜在短时间内将血压降得过低。
  • 癫痫防治:
  •  凝血功能异常的处理:凝血功能异常既是继发性脑出血的病因之一,也可加重原发性脑出血。对于脑出血患者,应常规监测凝血功能。
  • 体温管理:降温措施包括治疗感染、物理降温及亚低温治疗。降温目标是将体温控制在38℃以下,尽量不低于35℃。
  • 血糖管理: 专家共识建议应将血糖控制在正常范围内。
  • 营养支持:24~48h内开始,原则上以肠内营养为首选。
  • 并发症防治: 
2、手术治疗
手术指征:
    颅内大量血肿(幕上出血量>30ml,幕下出血量>10ml,中线移位超过5mm,环池及侧裂池消失)、或伴梗阻性脑积水、严重颅高压甚至脑疝的患者考虑急诊外科行手术治疗。近年脑出血微创手术加组织型纤溶酶原激活物(t-PA)治疗更安全,能有效清除血块,血肿周围的水肿范围也大大降低,是专家共识的新观点。
手术治疗禁忌证:严重凝血功能障碍及确认为脑死亡者。
四、展望
   共识中重点强调了脑出血院前、院内及微创手术在综合救治中的重要性。
 
 

急诊神经外科

复旦大学附属中山医院徐汇医院

孙树杰,中科院研究员,医学博士,神经外科教授,中华急诊医学分会常务委员,中华急诊医学分会心脑血管病学组组长,中国医师协会神经急诊分会副主任委员,卫生部《急诊与灾难医学》等教材编委,《中华急诊医学杂志》等编委,国家自然科学基金和国家科技奖励评审专家,上海医学会卒中分会委员,从事急诊神经外科工作30余年,是我国著名的脑血管病专家,近年来承担多项国际、国家及省市级课题研究,发表了相关国内外论文百余篇,著书十余部,获得发明专利二十余项,多次获得国家部、省、市级发明、科技奖项。国际MASTA3课题国内执行人。是我国“方体三维数字定位法”和脑出血微创“定向软通道”救治新技术的创始人。现任中国脑出血微创“定向软通道” 培训基地总负责人。 ... 更多
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