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标题：胆碱能危象-是有机磷中毒的“指纹”吗？

讲者：田英平

单位：河北医科大学第二医院

关键词：

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论文摘要：胆碱能危象指胆碱酯酶严重受抑后乙酰胆碱持续作用于胆碱能受体出现的临床表现，包括毒蕈碱样、烟碱样、中枢神经系统症状，最常见于急性有机磷农药中毒。毒蕈碱样症状也称为M样症状，主要表现为副交感神经末梢兴奋引起平滑肌痉挛和腺体分泌增加。临床表现为瞳孔缩小、视力模糊、流泪、流涕、流涎、大汗；咳嗽、气短、胸闷、呼吸困难；紫绀、心跳减慢；尿频、大小便失禁；消化系统症状通常出现最早，表现恶心、呕吐、腹痛、腹泻。烟碱样症状也称为N样症状，是由于乙酰胆碱在神经肌肉接头处过度蓄积引起的肌束颤动为主要表现的症候群，通常首先发生在小肌群，如眼睑、面部、舌肌，逐渐发展可引起四肢及躯干肌肉强直性痉挛，全身紧缩和压迫感，过度兴奋之后可转为抑制，表现为肌无力、肌反射减弱或消失，呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭；交感神经节和肾上腺髓质烟碱受体兴奋，可出现皮肤苍白，血压升高，心率增快，心律失常，心率和血压增加常被心血管受抑制出现的心动过缓、血压下降所掩盖。中枢神经系统胆碱能神经突触分布广泛复杂，由于乙酰胆碱酯酶受抑制程度和范围不同临床症状多种多样，轻者头晕、头痛、抑郁或烦躁不安、言语不清或谵妄，重者可出现共济失调、阵发性抽搐、惊厥、甚至昏迷，特别严重者可因呼吸循环中枢麻痹出现呼吸循环衰竭。
临床急性有机磷农药中毒严重程度分度常常根据中毒后胆碱能表现分为轻（仅有M症状）、中（出现M和N样症状）、重度（在中度基础上出现器官功能衰竭表现），实际上除了常见有机磷农药抑制胆碱酯酶尤其乙酰胆碱酯酶活性外，氨基甲酸酯类农药也是胆碱酯酶抑制剂，出现急性中毒表现如果没有明确毒物接触史和毒检证据，单凭临床症状两者难于鉴别，尤其在早期通常无法区分。
由于毒物暴露剂量及途径差异，胆碱能症状可能为部分胆碱能症状，也可能出现典型的M样、N样及中枢神经全部症状。毒蕈碱样症状因毒蕈碱中毒而得名，烟碱样症状因烟碱中毒而得名。毒蕈、赤霉菌食物中毒（醉面包病）等可出现典型毒蕈碱和中枢神经症状；仿生沙蚕毒素类杀虫剂能阻断神经肌肉突触乙酰胆碱与受体结合，但对毒蕈碱受体却是兴奋剂，急性中毒出现部分甚至全部胆碱能兴奋表现，需与AOPP鉴别；新型烟碱受体兴奋农药如吡虫啉、啶虫脒，主要毒理机制为烟碱受体持续兴奋，急性中毒喉也可出现不完全胆碱能危象。
总之，胆碱能危象并不是AOPP的特征性“毒物指纹”，甚至有些疾病，也会出现部分胆碱能兴奋表现，AOPP的诊断仍应遵从毒物接触史、临床表现、实验室检查的通用原则，进行诊断和鉴别诊断，需要和其他中毒和疾病进行鉴别。