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标题：常见食源性中毒的监测与诊治

讲者：卢中秋

单位：温州医学院附属第一医院

关键词：

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论文摘要：一、几个基本概念：食源性疾病:凡是通过摄食进入人体内的各种致病因子引起的、通常具有感染或中毒性质的一类疾病，包括食物中毒等。食物中毒：食用了被有毒有害物质污染的食品或者食用了含有毒有害物质的食品后出现的急性、亚急性疾病。食品安全事故：指食源性疾病、食品污染等源于食品对人体健康有危害或者可能有危害的事故。新修订《食品安全法》第一百零四条：医疗机构发现其接收的病人属于食源性疾病病人、食物中毒病人，或者疑似食源性疾病病人、疑似食物中毒病人的，应当及时向所在地县级人民政府卫生行政部门报告有关疾病信息。发生和接收单位应当及时向所在地人民政府卫生行政部门报告发生食物中毒事故的单位、地址、时间、中毒人数、可疑食物等有关内容。
二、食源性疾病的流行病学特点：季节：细菌性食物中毒主要发生在6-10月份；地区性：存在地区性，如副溶血性弧菌中毒多发生沿海地区，霉变甘蔗中毒多见于北方地区。场所分布：多见于家庭、集体食堂，饮食服务单位。死亡率：世界卫生组织2015年报告指出，全球每年约6亿人食物中毒，42万人死于食物中毒，其中约1/3为5岁以下儿童。2015年，我国28个省（自治区、直辖市）食物中毒类突发公共卫生事件报告169起，中毒5926人，死亡121人。与2014年相比，报告起数、中毒人数和死亡人数分别增加5.6%、4.8%和10.0%。
三、几种常见食源性疾病的诊断与治疗
1.创伤弧菌脓毒症的诊断与治疗
人体常由于经口摄入带致病性弧菌的海洋生物如牡蛎、海鱼等而感染的一种特殊类型的脓毒血症，该病发展快，24-48h为脓毒症休克、MODS、死亡，是当前面临的难题。诊断主要依据：（1）急性发热，24－48 h 出现皮肤、肌肉损害，开始下肢足背或小腿剧烈疼痛、肿胀、皮肤局部或片状红斑与瘀斑、血疱伴渗出、坏死等蜂窝组织炎、坏死性筋膜炎等，小腿病变数小时内进行性加重，迅速向上扩展，到大腿甚至躯体。（2）大多24－48 h 出现低血压或休克，迅速出现MODS 的症状与体征。（3）4－11月份发病，6-8月常见，可伴腹泻、恶心、呕吐、腹痛、呼吸困难等。（4）有长期嗜酒或慢性肝病等病史。次要依据:（1）患者为生活在海边的渔民或农民，（2）发病前1 周有生吃牡蛎等海鲜史，（3）肢体有创口、海鲜刺伤肢体并接触海水史。必须符合主要标准（1）外，+（2）（3）（4）点中任一条，或+次要标准中任一条，就可作出创伤弧菌脓毒血症的早期临床诊断。治疗原则：（1）早期、足量、联合应用，联合应用三代头孢菌素及喹诺酮类药物疗效最佳。创伤弧菌脓毒症的早期诊断一旦成立，推荐以头孢哌酮针（2.0g q12h或q8h），联合左旋氧氟沙星针（0.2g q12h）静脉滴注治疗7－10d。（2）外科治疗原则（外科干预-关键环节之一）：及早、彻底清除坏死组织或截肢。70%以上患者入院时合并休克，病情危重不能耐受长时间、大范围手术？麻醉方式的选择：局麻、全麻？出凝血障碍，不宜进行彻底清创手术，急诊手术可能造成液体复苏延迟（麻醉科、烧伤科、内科、骨科和护理多科协作）。（3）器官功能监测与治疗：实时生命体征监护；早期液体复苏；血流动力学监测；脏器功能支持：呼吸机，CRRT等；药物的应用：糖皮质激素，乌司他丁、血必净，保肝等。
近20年来，我们围绕创伤弧菌脓毒症诊治进行系列临床与基础研究。形成了《创伤弧菌脓毒症诊疗方案（草案）》，建立了多学科协作的“创伤弧菌脓毒症救治小组”，创伤弧菌脓毒症患者病死率从70%以上，下降至30%左右，大大提高了救治成功率。
2.急性乌头碱中毒的诊治
（1）中毒原因：剂量过大: 作用强度在一定剂量范围内与用量呈正相关系。煎药时间短:超剂量用药若不先煎、久煎则易中毒。炮制质量差。服用生药:服含生草乌3g的丸药1丸可中毒致死。服用药酒或以酒冲服:以黄酒冲服草乌0.3g可旋即中毒。酒浸或用酒冲服,可增强其毒性。长服及年老体弱,肝肾功能不全者易中毒。
（2）临床特点：临床发病时间为服药后8分钟～3小时，以30分钟～1小时多见。主要有神经系统、心血管系统、消化系统三大症候群。轻者表现为舌,口腔麻木感,头晕眼花、恶心呕吐、腹痛、心悸、胸闷等。中、重度中毒表现为全身发麻，语言不清，流涎、烦躁不安、心慌、气促、抽搐、昏厥或昏迷、瞳孔缩小、视物模糊、缺氧征、心律不齐、呼吸不规则，心音低钝，紊乱性心律失常，血压下降，严重者可死亡等。心电图异常率可达80.1%-88%,呈多型性改变，称紊乱性心律失常，严重室性心律失常表现为发多形性室性心动过速、单形性室性心动过速或尖端扭转型室性心动过速多见。心律失常严重性直接反映临床急性中毒的严重程度。临床诊断：患者有服用乌头类中草药病史；临床出现神经、心血管、消化三大系统表现；心电图表现呈多型性改变，有紊乱性心律失常特点.
（3）临床救治原则与措施：清除毒物：洗胃；对症支持治疗：吸氧补液等；防止并发症：心电监护严密监测心律、血压等生命体征，维持血压稳定，防止休克；如病情进一步恶化，立即转入EICU；严重心律失常合并低血压者：吸氧，心电监护，血液灌流，多巴胺升压，利多卡因，葡萄糖及生理盐水补液，控制血糖等支持对症治疗，严密监测生命体征，防止室速、室颤甚至心脏骤停，预防休克。
3.急性乌螺中毒的诊治
（1）织纹螺又称乌螺，盛产于浙江、广东、福建等沿海，是沿海居民喜食的海产品。织纹螺中毒起病急、进展快，严重者可导致死亡。发病季节和地域：5-10月份、沿海地区。
（2）临床表现：轻度中毒：头晕、恶心呕吐、口唇、舌尖麻木、肢体乏力；中度中毒：面部、口唇、肢体麻木、刺痛；头晕、乏力、步态不稳等；嗜睡、视物模糊、瞳孔散大。重度中毒：除了以上表现外，出现肌肉麻痹，呼吸衰竭，意识尚失。
（3）实验室检查：进行相应的血常规、生化、血气分析以及器官功能的指标检查，麻痹性贝类毒素或河豚毒素检测阳性。
（4）治疗原则与措施：早期予以催吐、洗胃、活性炭吸附；补液、利尿，促进毒素尽快排出。生命体征监测，重点观察肌力和呼吸情况，尽早进行气管插管。
五、食源性疾病诊治存在的问题与思考
1.主要存在的问题：临床注重救治，而上报延迟和漏报，临床医师和护士观念需加强；监测体系还不够完善，病例上报连续性不够；医院内部疾病知识需进一步培训学习；急诊科与相关科室协调有待提高；食源性疾病预防知识需普及，宣传待加强；食源性疾病流行病学及临床研究等水平亟待提高。
2.几点思考：医院领导、相关处室及临床科室要转变观念，加强管理，完善监测体系；加强信息化建设，理顺报告流程；加强部门沟通合作，加大人员知识培训，保证监测质量；加大食源性疾病科普宣传，针对引起食源性疾病的高危食品和高发环节，开展有针对性的宣传和预防，尽可能减少事件的发生；加大食源性疾病流行病学及临床救治的科学研究。