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标题：手部深度烧伤的临床评估与早期手术治疗

讲者：宋国栋

单位：济南市中心医院

关键词：

手烧伤临床评估早期手术功能训练

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论文摘要：手部深度烧伤（HDB）包括深Ⅱ度、Ⅲ度和Ⅳ度烧伤，临床常见，是造成烧伤尤其是严重烧伤患者残疾的主要原因之一。HDB的有效治疗需要烧伤、整形、康复和物理治疗等多学科技术方法，但其早期的精准治疗是手部功能达到最佳恢复的基础。本文基于循证医学原则，分析总结相关研究结论与临床经验，就HDB临床评估与早期治疗中的几个关键问题进行综述。首先应根据患者受伤史和临床征象，观察评估手烧伤的深度、范围、血供及其衍变情况。其次应根据患者全身情况、HDB的严重程度和创面覆盖物的可用性，评估确定手术治疗的时机与方法。有效防止缺血性损伤、尽早封闭创面和早期功能康复是改善HDB后果的关键环节。对手、腕、前臂、肘、臂等部位环形缩窄性焦痂，或呈现手供血不足临床征象者，应及时切开腕、前臂、肘、臂部焦痂达皮下组织浅层减压，必要时切开手背甚至手指减压；若组织灌注仍未恢复，或为高压电、热压伤等Ⅳ度烧伤，可行前臂、腕、手部筋膜切开减压术；手指末端创面应避免干燥；上肢焦痂切除可不用止血带，而是尽可能使患肢处于抬高状态分区快速削痂。对手背、手指深Ⅱ度、Ⅲ度烧伤，应尽早行削痂中厚大张自体皮移植；对手掌烧伤应观察2-3周，若仍未愈合则行全厚或厚中厚大张自体皮移植；对伤及手深部组织如伸肌结构、关节囊、指骨、掌骨等Ⅳ度烧伤，应尽早行坏死组织切除皮瓣覆盖，如腹部、腹股沟、前臂桡侧、前臂背侧骨间皮瓣等。若为大面积深度烧伤，则应先处理全身创面，待病情稳定后再酌情处理HDB。若自体皮肤（瓣）缺乏，可酌情选用真皮替代物行复合皮移植，如异体脱细胞真皮基质、Integra等；对手背伸肌结构、指间关节暴露者，可通过克氏针固定、精细清创、肉芽生长、自体皮移植修复。HDB后应尽早清创、外用磺胺嘧啶银制剂、适度加压包扎并抬高患肢；手背烧伤应通过包扎、支具尽量保持手腕伸20°、掌指关节屈70-90°、指间关节伸直和拇指外展外旋对指位，同时鼓励、指导患者做等长（静力）收缩动作；若手掌烧伤，应使手掌处于伸展位；换药或手术时，应主动或被动做关节活动度练习。一旦创面封闭，即应进行系统的功能训练与瘢痕防治。HDB早期手术治疗策略虽然取得了良好疗效，但更多是基于经验与实用的总结。关于手深部重要组织暴露处理和指蹼挛缩防治的理想方法，皮肤替代物的应用指征与益处，物理疗法的最佳时机与组合，以及对影响皮肤移植物转归危险因素的识别等均有待深入研究。