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标题：危重烧伤感染危险因素、面临的困境及防控策略 —2014年昆山爆炸185名危重烧伤患者救治初步总结

讲者：肖仕初

单位：海军军医大学附属长海医院

关键词：

危重烧伤感染昆山爆炸

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论文摘要：感染始终是危重烧伤救治中面临的极大挑战。2014年昆山爆炸成批危重烧伤救治后近1年，初步总结了参与救治的18家医院185名危重烧伤患者救治情况。总死亡率为41%，主要死亡原因为感染导致的脓毒症和脓毒性休克（92.1%）。
危重烧伤感染首要的危险因素仍来源于创面，185名患者平均烧伤面积为85.1±23.3%TBSA ，Ⅲ度烧伤73.4±29.6%TBSA ，80%创面修复时间为42±5.6天。创面细菌培养构成比仍以阴性菌为主，鲍曼不动杆菌25%，肺炎克雷伯菌14.4%，铜绿假单胞菌12.4%，金黄色葡萄球菌占5.9%，此外真菌不容忽视占10.6%。呈现广谱耐药性。感染危险因素二是动静脉导管，烧伤患者深静脉、动脉置管率为84.3%（156/185），股静脉置管占深静脉置管的绝大部分（80.95%），动脉置管全部为股动脉。90%的导管通过创面或邻近创缘，护理困难，难以定期更换。导管培养阳性率 67%，导管相关性血流感染发生率达39.7% 。病原体培养依然以鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌等阴性杆菌为主，真菌也占较大比重，金黄色葡萄球菌仅占3.2%。药敏结果基本与创面培养相同。第三个危险因素是气管切开插管、肺部感染。气管切开率90.9%，平均呼吸机使用时间为25.8±23.4天，肺部感染发生率78.8%。危重烧伤感染危险因素四：血流感染发生率高，且多为混合感染。大面积深度创面长时间难以修复，创面源性侵袭感染，导管源性感染，长期消耗、免疫力低下，条件致病菌感染，以及长时间广谱抗生素，选择性耐药菌感染等等，使血流感染发生率达56.7%，血流感染中的混合感染占 41.7% ，混合感染中的常见组合为鲍曼+克雷伯；鲍曼+金葡菌；金葡+克雷伯。
烧伤感染诊断面临的困境：1.多部位感染，相互关联，感染源确定困难；2.难以区分细菌定植或侵袭性感染；3.隐匿部位感染：感染灶易忽视、难确定；4.易合并真菌感染：念珠菌、曲霉菌、毛霉菌；5.干扰因素多，诊断困难。
烧伤严重感染诊断仍有规律可循：临床异常表现四联症: 1.高热异常：常规降温措施效果差；创面换药后高热，但降温后又出现高热；创面不换药时也发生高热 ;2.呼吸异常：非发热及疼痛时呼吸快>30次/分,且窘迫;3.精神症状异常：难以安抚的烦燥甚至谵妄，并非性格所致;4.腹胀异常：伤后早期（2-3天）一般无肠鸣音，但肠鸣音恢复后又消失；腹胀明显加重.
防控策略：强调预防为主，关键与核心仍是创面处理，并注重医源性感染防治