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标题： Septic shock的正压通气

讲者：黄絮

单位：中日医院

关键词：

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论文摘要：感染性休克患者大多数由于感染灶（肺炎）、炎症反应（ARDS）或脏器功能不全/内环境紊乱而需要机械通气的治疗。对于感染性休克的患者及时进行机械通气的辅助，不仅可以缓解患者的低氧血症，降低呼吸功，而且对于肺源性的感染性休克具有直接的治疗作用。机械通气对机体的作用主要是改善氧合（还其功能）、改善高碳酸血症（通气功能）和降低呼吸功。但是机械通气本身对感染性休克的作用也具有其独特性和两面性。一方面，由于休克的本质是组织的低灌注，因此治疗休克最主要的措施是改善组织灌注，增加氧输送。从这个角度来看，机械通气可以增加氧饱和度，改善氧输送，但另一方面如果设置不适当，导致人机对抗，也可能导致氧耗的明显增加，反而对氧供氧耗的平衡不利。另一方面，感染性休克合并ARDS时，使用改善氧合的策略如PEEP和肺复张的手法对左右心前负荷和后负荷均可能产生双向的影响。首先，右心前负荷取决于系统平均充盈呀与右房压之间的差值，肺泡内压的增加传导到胸腔后可导致胸腔正压的增加，降低该差值，减少回心血量，降低右心前负荷。机械通气对右心后负荷的影响则更为复杂。当肺容积变化时，肺泡表面的毛细血管和肺泡间毛细血管内阻力变化是相反的，其综合作用是U型曲线，当肺容积处于功能残气量时肺血管阻力最小。当增加肺泡内压的综合作用是使得萎陷的肺泡复张，呼气末肺容积从小于功能残气量的容积逐渐增大，则肺泡表面的毛细血管和肺泡间毛细血管的综合作用为降低肺血管阻力，右心后负荷下降；如果肺泡内压的增加使得肺容积进一步增加，高于功能残气量后，则肺血管阻力反而会增加，即右心后负荷增加。除了右心的前后负荷的变化会影响到左心前负荷，肺复张本身和右心的过度扩张也可能使得左心舒张受限，影响左心的前负荷。但是胸腔内压的增加可以使得左心室室璧内外的压力差降低，从而降低左室后负荷。从容量复苏方面来讲，感染性休克的早期液体复苏量多，毛细血管通透性增加，输入的液体回到右心后进入肺循环则会进一步渗出到肺间质，导致肺水肿的进一步加重，此时需要权衡呼气末正压的综合作用选择合适的设置，既能改善氧合，又对心输出量不造成明显的影响。
因此，在临床中，首先根据患者是否有低氧、氧耗明显增加、严重CO2潴留、严重酸碱失衡和休克本身的严重程度决定是否应早期进行机械通气治疗。其次机械通气的基本原则基本等同于ARDS的保护性肺通气策略。但是在设置PEEP、潮气量和肺复张的时候要充分考虑到对心脏前后负荷的影响，有条件的应当对心脏前后负荷和心输出量进行相应的监测，使机械通气在改善氧输送和组织灌注方面扬长避短，成为治疗的利剑。