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标题：程序化撤机

讲者：张伟

单位：第二军医大学附属长海医院

关键词：

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论文摘要：机械通气是临床中抢救危重患者重要的手段之一，在为危重症中应用广泛。机械通气的最终目的是成功撤机，脱机时间约占总机械通气时间的40%左右。目前很多临床医生仍然依靠经验进行脱机，由于医生之间临床经验的不同，导致延迟撤机并不少见，进而导致患者感染风险增加，机械通气时间延长，死亡率上升等。本文讨论的是如何通过计划性脱机使患者获益达到最大化。
相对于撤机（Weaning），脱机(Discontinuation)更加强调的是逐渐降低机械通气的水平，患者自主呼吸的锻炼与恢复，最终脱离呼吸的过程，而撤机强调的是各种撤离呼吸机的方法。相对于经验性撤机，计划性脱机则更加强调其计划性，并且严格按照方案进行实施。对于机械通气的患者，我们需要进行每日筛查，如果有可能，就使用程序化撤机的方法，并且评估是否达到拔管标准，以决定进行撤机。相较经验性撤机依靠医生个人经验判断，计划性撤机更加依赖于临床的客观指标，在可操作性和成功率等方面，有其明显的优势。
每日患者筛查包括临床评估和客观指标两部分。临床评估主要观察患者有无充足的咳嗽能力，是否仍然有大量的气道分泌物，是否能够保持气道的通畅，以及导致呼吸衰竭的原发病是否已经稳定和恢复。客观指标包括临床状态的稳定，如心血管状态稳定（HR≤140次/分，SBP 90-160 mmHg，无血管活性药物或最小剂量）、代谢状态稳定；氧合功能改善，如SaO2 > 90%，FiO2 ≤ 0.4 (或PaO2/FiO2 ≥150 mmHg)，PEEP≤8cmH2O；肺功能改善，包括RR≤ 35次/分，MIP ≤ -20～-50 cmH2O，VT> 5 ml/kg，VC> 10 ml/kg，f/VT < 105，并且无严重的呼吸性酸中毒等。进行每日筛查时个体化评估非常重要，对患者的评估不能仅仅局限于上述指标，还应该注意临床指标每日变化趋势和患者的精神、体力状态等等。自主呼吸试验（SBT）是在无（或低水平）通气支持下，评价自主呼吸能力能否克服呼吸负荷的方法。其主要作用是帮助决定有创机械通气患者能否撤机，以及帮助识别呼吸机脱机失败的可能原因。有研究发现，未进行和进行了SBT的患者，其再插管率分别为40%和13%。主要的SBT方法包括T管脱机、CPAP、PSV等，如果SBT失败，常在开始前20分钟内，一般不要超过2小时。判断患者是否耐受SBT，主要根据患者气体交换功能的客观指标，以及患者呼吸、循环的改变情况。对于耐受SBT的患者，可以立即拔管、脱机，但是对于SBT不耐受的患者，需要寻找原因，继续进行锻炼和SBT，并且在两次SBT之间给与患者充足、稳定的呼吸支持和良好的夜间休息。
机械通气是临床中抢救危重症患者的一种重要技术，但更是一种艺术。机械通气不是目的，只是尽量使得患者康复的一种手段，在机械通气的全程，需要医生、护士以及呼吸治疗师投入大量的心血。使用机械通气的同时，我们就要想到脱机的问题，而脱机对于医护人员来说，是一个永远都在尝试的过程。只有通过全体医护人员的不断努力，才能尽可能使患者得到一个更好的结果。