会务通学术会议服务平台

标题： ARDS影像学诊断：不是千篇一律

讲者：徐思成

单位：新疆医科大学第一附属医院

关键词：

播放： 2477

论文摘要：急性呼吸窘迫综合征(ARDS)的特点是弥漫性肺泡损伤（diffuse alveolar damage，DAD），伴随肺泡-肺间质水肿、透明膜形成、肺泡塌陷、不张或出血，分流量增大等)。尽管病因不同，但是有相似的病理生理过程。自1967年Aschbaugh首次提出ARDS定义后，其定义有多个标准。2012年“柏林定义”亦无实质性改变。最近研究表明，ARDS占ICU住院患者的10.4%，60.2%的ARDS患者是由临床医生识别诊断的，提示在ARDS的诊断和管理方面存在很大的提升潜力。为提高可操作性，ARDS柏林定义提出影像学在ARDS的诊断和管理上的重要地位，并把CT作为ARDS的诊断手段。如CT对ARDS诊断、病变严重程度、并发症、病因诊断和理解肺复张通气等具有重要的价值。如何正确理解和应用ARDS的影像学对ARDS诊断成为至关重要的问题。ARDS的影像学经典的描述为“两肺侵润阴影”，但是，其影像学诊断并不是千篇一律的。由于诱因发生的时间、发展速度、肺内外诱因、病情严重程度以及免疫状态等因素不同，ARDS的影像学有其复杂性。
在发病24h，胸片可正常，48-72h可发展为双侧多少不一的渗出阴影，亦可分布于单侧。ARDS经典的肺部CT影像学表现为磨玻璃样阴影（ground-glass attenuation）和肺实变（airspace consolidation），肺实变在肺下叶背段较为明显，其分布取决于ARDS的严重程度，即病情越严重肺实变面积越大，磨玻璃样阴影范围越广泛。磨玻璃样阴影可弥散或局部分布，见图A（脓毒症诱发的ARDS）。肺实变可为肺泡塌陷或重力分布的阴影(gravitational distribution of opacities)或多个片状实变阴影（a patchy multifocal consolidation），边界不清的小片状阴影（small ill-defined
opacities），见图B（肺炎发生的ARDS）。肺源性ARDS的肺部CT常表现为形态各异的磨玻璃样阴影，非重力依赖区致密实变影及肺实质囊肿；肺外源性ARDS典型肺部CT影像学表现为双肺对称的磨玻璃阴影，肺部阴影从俯卧位腹侧到背侧、从头侧到足侧的密度梯度，即从非重力依赖区正常或过度膨胀的肺脏过渡为弥漫性磨玻璃阴影，直至重力依赖区的致密实变影，见图C（重症急性胰腺炎发生的ARDS）。ARDS亦可伴有其他CT征象，如左侧为主的胸腔积液（left-dominant pleural
effusion）和支气管充气征等。ARDS后期，肺部CT影像学典型改变是粗糙的网格状结构和肺非重力依赖区磨玻璃阴影改变。由于ARDS是一个急性炎症综合征，肺间质纤维化可为ARDS后期的表现，而将之诊断为ARDS值得商榷。
正确认识ARDS影像学，有助于ARDS诊断和管理。但是如何鉴别高通透性肺水肿和高静水压性肺水肿以及ARDS和重症肺炎等不是CT影像学可以完成的，需要开拓其它指标进一步探讨。