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标题：有创血流动力学临测手段的选择

讲者：许爱国

单位：郑州大学第一附属医院

关键词：

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论文摘要：血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学的概念，对循环系统中的血液运动的规律进行定量的、连续的，动态的测量和分析，并将这些数据用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。可将其分为无创伤性和有创伤性监测两大类：有创性血流动力学监测是指经体表插入各种导管或探头到心腔或血管腔内，而直接测定心血管功能参数的监测方法。
有创血流动力学监测包括有创动脉血压监测、中心静脉压监测、肺动脉漂浮导管（PAC）监测、脉波指示剂连续心排血量测定(PiCCO)等。该方法能够获得较为全面的血流动力学参数，有利于深入和全面地了解病情，尤其适用于危重患者的诊治，其缺点为对机体有一定的伤害性，操作不当会引起并发症。临床上，该如何根据病情与治疗的需要进行有创性血流动力学监测呢？
一、有创血压监测能够反应每一个心动周期的血压变化情况，能够直接显示出收缩压、舒张压，平均动脉压，并可通过波形初步判断心脏功能，适用于?重症患者及复杂的大手术和有大出血的手术?体外循环心内直视手术?需行低温或控制性降压的手术?严重低血压休克需反复测压的手术?需反复采集动脉血样做血气分析分患者?需要血管扩张药或收缩药治疗的患者?呼吸心跳停止后复苏的患者。测压途径首选桡动脉，其次可选择的有肱动脉、尺动脉、足背动脉、股动脉。注意并发症特别是动脉血栓的预防：Allen，s试验阳性，及动脉有病变者应避免桡动脉穿刺。
二、中心静脉压（CVP）指腔静脉与右心房交界处的压力，其大小与血容量、静脉压及右心功能有关，适用于?严重创伤、各类休克及急性循环衰竭的患者?各类大中手术，尤其是心血管，头颅和腹部大手术?需长期输液或胃肠外营养的患者?需接受大量，快速输液的患者。常用的穿刺部位为锁骨下静脉，颈内静脉，某些特殊情况也可选用贵要静脉，股静脉，此时应将导管的顶端置入上腔静脉。
三、肺动脉漂浮导管曾被认为是血流动力学监测的金标准，近年大量研究表明此项技术不能改善患者预后，反而可能增加其并发症的发生，其临床应用逐年减少，但临床医师对此项技术要有全面了解，正确解读监测数据，指导诊断和治疗。肺动脉漂浮导管适用于任何原因引起的血流动力学不稳定及氧和功能的改变，或存在引起这些改变的危险因素。肺动脉漂浮导管获得的血流动力学参数主要是:压力参数（右心房压、肺动脉嵌顿压，肺动脉压），流量参数主要是心输出量，氧代谢方面的参数（混合静脉血标本），以这些参数为基础，结合临床常规检查，通过计算可以获得更多的数据，首选的插管部位为右侧颈内静脉，其他可选择颈外静脉、锁骨下静脉、贵要静脉、股静脉。
四、PICCO通过置于股动脉的热敏探头，从颈内或锁骨下静脉置入的中心静脉导管注入冰盐水，通过热稀释法得到心输出量，全心舒张末期容量，胸腔内血容量，血管外肺水，全心射血分数，心输出量指数等，不但可以测量连续的心输出量，还可以测量胸腔内血容量和血管外肺水量，更好的反应心脏前负荷和肺水肿情况，而且不需要心输出量确定导管的位置，实现连续性心输出量监测。
需要强调的是：1、血流动力学是监测而不是治疗和诊断，任何监测方法离开了对治疗的反馈指导将变得毫无意义，重症患者的治疗离开了监测将变得盲目，监测往往是针对一个过程而言，不仅要了解当时的状态，也要注意进一步的发展和反应，所以监测要求参数获得的可重复性，设备应用的连续性，数据的处理力及精确度，我们要根据病人不同的情况选择不同的监测手段。2、对临床医生而言：监测的数据没有正常值，只有最佳值，我们应对监测的数据进行最佳的解读。3、在应用有创监测手段的同时也要注重常规的观察项目（尿量、心率、皮肤湿度），根据患者的病情与治疗的需要考虑具体实施的监测方法，综合起来才能最好的评估患者的状态。