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标题：胞内微生物所致CAP

讲者：马迎民

单位：首都医科大学附属北京朝阳医院

关键词：

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论文摘要：一、CAP的致病源分布以及胞内致病源的情况
院外获得性肺炎的致病源分布范围较广，细菌中，肺炎链球菌、流感嗜血杆菌仍然是重要的致病菌，革兰氏阴性杆菌也占有一定比例。细胞内致病微生物，肺炎支原体、衣原体和军团菌仍然在CAP中占据重要地位，除此外，病毒和立克次体也是细胞内寄生致病源。
表1，2显示CAP致病原的临床分布情况（Trans R Soc Trop Med Hyg 2014; 108: 326–337）
表1 CAP致病源分布(n：研究报告数量)
Organism Outpatient
% (n=4) Inpatient % (n=38) Severe % (n=8)
Streptococcus pneumoniae 14.3 13.3 10.3
Haemophilus in?uenzae 9.5 6.9 3.9
Mycoplasma pneumoniae 22.9 8.3 –
Chlamydophila pneumoniae 23.6 6.9 –
Legionella spp. 3.7 3.0 –
Staphylococcus aureus 0.8 4.0 5.1
Gram-negative bacteriab 2.9 13.0 21.5
Viruses 8.3 9.8 –
表2 亚洲与欧洲CAP致病源分布比较(n:研究报告数量)
Organism Asian studies%（n=38） European
studies%（n=23）
Streptococcus pneumoniaec 13.3 25.9
Haemophilus in?uenzae 6.9 4.0
Mycoplasma pneumoniae 8.3 7.5
Chlamydophila pneumoniae 6.9 7.0
Legionella spp. 3.0 4.9
Staphylococcus aureus 4.0 1.4
Gram-negative enteric bacteriac 9.0 2.7
Viruses 9.8 10.9
二、军团菌肺炎抗生素的选择大环内酯类或氟喹诺酮类
军团菌也是细胞内寄生微生物，由于其可以造成局部小流行，因此是人们关注的CAP 重要致病原。军团菌对细胞内能够保持高浓度的抗生素敏感，比如大环内酯类、氟喹诺酮类、四环素类抗生素和利福平。
虽然早期的药物治疗以大环内酯类药物为主，尤其是新大环内酯类抗生素的出现（如，阿奇霉素、甲红霉素、罗红霉素等）克服了红霉素的缺陷。然而随后的研究和临床观察均显示出，对大环内酯类抗生素耐药的菌株增多。如表、图所示。
Clin Microbiol Infect 2006; 12 (Suppl. 3): 25–30
表3 动物模型中大环内酯类抗生素与氟奎诺酮类抗生素比较
表4 临床研究中大环内酯类抗生素与氟奎诺酮类抗生素比较
图：比较不同抗生素细胞内浓度以及在无污染培养条件下对军团菌作用
Chiaraviglio L, Kirby JE. High-throughput intracellular
antimicrobial susceptibility testing of Legionella
pneumophila. Antimicrob Agents Chemother 2015.59:7517–7529
综合近年的研究，治疗军团菌肺炎选择氟喹诺酮类药物优于大环内酯类。
三、肺炎支原体、肺炎衣原体所致CAP的抗生素选择与耐药情况
肺炎支原体，细胞内寄生微生物，由于本身无细胞壁，因此先天对多种抗生素不敏感，比如氨基糖苷类药物、磷霉素、磺胺、利福平、多粘菌素、利耐唑胺等。
临床分离出的肺炎支原体对大环内酯类抗生素耐药状况
Pereyre S, Goret J and Bébéar C Mycoplasma pneumoniae: Current
Knowledge on Macrolide Resistance and Treatment. Front. Microbiol. 2016 7:974.
随着肺炎支原体对大环内酯类抗生素的耐药性增强，氟喹诺酮类药物和四环素类药物应用逐渐增多，近年来也出现了耐药菌株。
由于大环内酯类药物的副作用较少，目前儿童患者的治疗仍以此药物为首选。亚洲国家因为耐药菌株报道的增加，在成人患者多以氟喹诺酮类药物取代大环内酯类。
关于衣原体
衣原体也是细胞内寄生微生物。肺炎衣原体也只是在1965年在台湾沙眼儿童患者中分离出来，直到1980s年代才确认衣原体可导致肺炎。肺炎衣原体感染的人群以儿童为主，其中以5岁至15岁发病率最高。地域分布特点，热带地区易发，北半球寒冷地带发病率很低。感染的患者大多数为轻症无症状或症状轻微者，另有部分为肺炎、气管炎和鼻窦炎患者，严重病例少见，可伴有全身炎性表现，比如合并胸膜炎、心包炎、肝脾肿大和肝损伤等。衣原体肺炎临床表现无特异性，早期多出现咽炎和声音嘶哑，咳嗽是常见症状而且持续时间较长。X线检查，多显示单一肺亚段的小片状炎性浸润影。
另外，有研究提出，肺炎衣原体可能是支气管哮喘的诱发因素，还有人提出冠心病可能也与其感染有关。
体外和临床观察证明，大环内酯类、四环素类、多西环素类，氟奎诺酮等细胞内浓度较高的抗生素对肺炎支原体有很好的抑制作用，青霉素和磺胺无效。近年关于衣原体的耐药问题不断有报告出现，首先有报告在衣原体肺炎患者中，治疗失败的比例在5%--24%，随后欧洲学者报道了耐阿奇霉素和多西环素衣原体株的出现。
治疗方案多采用14天方案，可选择上述敏感的抗生素作为首选药物。治疗后若病情反复，以往推荐四环素或多西环素作为二线治疗药物。
图示：衣原体的电镜图片
Arrowheads indicate small electron-dense bodies (minibodies).
综上所述，引起CAP的细胞内寄生微生物即为临床所讲的非典型肺炎，临床症状除肺炎表现以外，常常伴有全身其他系统症状。抗生素选择，应以细胞内高浓度，非作用于细胞壁类抗菌药物为主。新型氟喹诺酮类药物和大环内酯类药物是临床考虑的一线药物，四环素等药物是临床重要的补充。