会务通学术会议服务平台

标题：脱机诱发的心功能不全

讲者：曾勉

单位：中山大学附属第一医院

关键词：

播放： 3058

论文摘要：机械通气是一种呼吸支持技术，未及时脱机可增加患者的不适、发生并发症的风险以及医疗负担。然而机械通气脱机失败在ICU患者中并不少见，脱机失败的发生率可达30～40%。与脱机失败相关的因素有：呼吸功能异常（气道阻力、顺应性、iPEEP、呼吸肌）、心功能障碍、膈肌异常、认知障碍、内分泌及代谢紊乱。其中，心功能障碍可以引起脱机失败，而脱机亦可以诱发心功能不全，并最终导致脱机失败。
呼吸机通气时为正压通气，而脱机时，则胸腔内压力由正压转为负压，胸腔内负压的增大直接导致回心血量的增多，增加了心脏前负荷；另一方面，胸腔内负压的增大也导致心脏跨壁压增大；此外，脱机时存在儿茶酚胺释放过多、肺泡低通气、肺水肿、心脏做功增加等病理生理变化，使得外周血管收缩、心肌氧供和氧耗失衡。总体而言，脱机诱导心功能不全的机制涉及心脏前、后负荷，心肌缺血和氧代谢失衡多种因素相互作用。并发慢性阻塞性肺疾病（COPD）、心血管基础疾病、心脏舒张功能不全及肥胖者是脱机诱发心功能不全的危险因素。心脏储备功能较差的患者可能更倾向于在脱机过程中出现心功能不全。
通过血流动力学监测和监测血液B型脑钠肽（BNP）、血液浓缩情况有助于预测及识别脱机过程中心功能不全的发生。血流动力学监测包括无创和有创两种方式。前者如被动抬腿试验、超声心动图。后者如放置漂浮导管测定肺动脉崁顿压（PAWP）、唯截流和PICCO监测心输出量、心功能指数。PICCO尚可测定血管外肺水指数（EVLWI）。目前的研究显示：1、倘若PLR未能使心指数增加超过10%，则预测发生脱机相关的心功能障碍的敏感性达97%，特异性达81%；2、若经胸廓超声心动图显示E/A>0.95且E/Ea>8.5时，提示发生急性心源性肺水肿；3、以血管外肺水指数（EVLW）增加≥14%为阈值时，诊断脱机诱发肺水肿的灵敏度和特异度分别为67%、100%；4、BNP上升超过12%评估脱机诱发肺水肿发生的灵敏度为76%，特异度为78%；5、血浆蛋白浓度（血红蛋白）升高超过5%对评估脱机诱发的肺水肿发生的敏感性和特异性分别为86%（81%）、87%（100%）。
为降低脱机诱发心功能不全的发生率，应减轻心脏前、后负荷，改善心肌顺应性，同时辅以必要的强心药物以改善心输出量，纠正组织低灌注状态。可通过利尿剂或CRRT清除过多的液体，有效降低液体负荷。硝酸甘油具有扩张动静脉的作用，减少心脏前后负荷。有学者研究发现左西孟旦和多巴胺均可有效的预防脱机困难的COPD患者脱机诱发的肺水肿。
因此，在脱机前及脱机期间，密切监测血流动力学变化及血液BNP、血浆蛋白或血红蛋白浓度变化，有助于及早发现心功能不全的迹象，并提早进行个体化干预和治疗，将极大提高脱机成功率。