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标题： ICU非典型分枝杆菌肺部感染诊断与治疗

讲者：李燕明

单位：北京医院

关键词：

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论文摘要：非结核分枝杆菌(non-tuberculous Mycobacteria，NTM)，也曾称为非典型分枝杆菌(Mycobacteria other than tuberculosis，MOTT)，是指除结核分枝杆菌复合群(mycobacterium
tuberculosis complex，MTC)和麻风分枝杆菌以外的分枝杆菌。NTM的细菌学特点与结核分枝杆菌类似，属于需氧菌，细胞壁富含脂质使其具备抗酸染色的特点，由于细胞壁疏水性强不利于水溶性营养物质和药物进入，因此细菌能对抗各种去污剂。
近20年来，微生物学技术的提高，尤其是分子生物学技术在NTM的菌种鉴定上得到越来越广泛的应用，使得呼吸道NTM的检出率明显提高。但除此原因之外，肺部NTM感染的真实发病率也在上升。有趣的是，伴随NTM发病率的上升，结核感染的发病率在下降。要想准确得到全球的流行病学资料是很难的。目前的数据主要来源于哨点检测和微生物实验室的检测数据。我国尚缺乏全国性数据，现有的关于NTM的流行病学研究结果显示，我国NTM感染呈现南方多于北方、气候温和地区多于气候寒冷地区、沿海地区多于内陆地区的特点，如以东部沿海地区报道为例，山东为1.37％，江苏为3.37％，上海为5.9％，福建为10.2％，广东为19.3％。
ICU患者病情复杂又严重，其中慢性肺病、长期机械通气、免疫功能低下比例更高，是罹患NTM肺部感染的重要人群。ICU患者呼吸道标本中NTM阳性率的上升和NTM肺部感染预后相对较差的情况，越来越受到ICU医生的重视。随着分子生物学诊断技术的发展，使得我们对该疾病的研究进一步深入，但是ICU患者NTM肺部感染的诊断和治疗方面还存在着极大的挑战。因为环境中广泛存在NTM而且NTM肺部感染临床表现多样，诊断是相对困难的。由于临床表现不特异，或被原有基础疾病的表现所掩盖，ICU中NTM肺部感染常常延误诊断。往往因为其它原因行胸片或CT检查时无意中发现。影像学HRCT典型的征象包括实性结节、伴随支气管扩张的多发结节及广泛的纤维空洞性病变。胸部MRI和PET-CT有一定的诊断前景。微生物学诊断方法是必要但不充分的指标。可靠的微生物学结果依靠足够的标本、正确的收集方法、准确的鉴定。如何区分ICU患者痰标本中NTM是定植还是感染是个难题。单次阳性痰标本和临床感染符合率低，故美国ATS/IDSA诊断标准建议至少两次痰标本NTM阳性才能考虑诊断肺部NTM感染。ICU患者中机械通气比例较高，支气管镜下刷检标本或肺活检标本成为更准确的微生物学标本。关于治疗，首先确定治疗还是不治疗，再根据不同的菌种确定治疗方案。ICU患者基础疾病复杂，治疗更加困难，死亡率更高。早期诊断、早期治疗可能会改善患者预后。