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标题： Sepsis液体复苏目标：目标在哪里？

讲者：上官红

单位：山东大学齐鲁医院

关键词：

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论文摘要：脓毒症是威胁危重症病人的常见问题，目前全球脓毒症的发病率逐渐增加，每年约有2-3千万
[1-5]。在过去40年的治疗中，对脓毒症的治疗没有大的变化，包括应用抗生素、液体复苏及合理的应用升压药物[6]。长期以来，液体复苏在脓毒症的治疗中居于核心地位,其目的是改善患者的低血容量，进而增加心输出量，恢复器官灌注压及改善组织细胞的氧供[5,7,8]。目前对于脓毒症的液体复苏还没有统一的定义，在此，我们定义液体复苏为脓毒症患者静脉内液体补充以改善脓毒症导致的组织低灌注[8]。自1830年以来，许多科学家都证明了在休克病人中进行液体复苏可以减少病人死亡率，所以液体复苏越来越被认为是治疗脓毒症休克的最主要方法。但是随着通过测量心输出量让人们对休克的传统认识发生了变化。通过测量心输出量使得我们可以观察到高动力性循环与生存率之间的关系[9-11]。自1960年以来，低灌注和器官损伤会导致脓毒症病人死亡是大家的普遍共识，然而越来越多的证据表明，也许这个认识是不正确的[12-13]。当前通过越来越多的动物实验和临床观察，对脓毒症的液体复苏认识发生了一些变化。通过增加循环的压力容积，液体复苏可以增加静脉回流和心输出量[14]。但是脓毒症患者的血管通透性和多糖蛋白质复合物结构发生了变化，使得更多的液体渗出血管外，即使给予充足的液体复苏，也并不能增加更多的血容量[15]。所以在临床上液体复苏有时候并不能有效改善血流动力学参数，包括血压，心率，心输出量及尿量，所以液体复苏在治疗脓毒症休克中的作用还不明确[16]。在脓毒症休克的动物模型当中，液体复苏可以在一定程度上改善动物的生理参数[17-19]，在许多大型和小型动物实验当中，当给予脓毒症动物液体复苏治疗时，可以明显改善死亡率[20]。但是，脓毒症动物模型并不能真正代表脓毒症病人的病理生理特点，人类对内毒素和脓毒症的反应与动物是不同的[21]。脓毒症病人的病理生理特点是高动力型，表现为心输出量增加和血管阻力降低。但是在动物模型当中，脓毒症动物表现为低动力型休克，这可能是因为动物有丰富的肺血管巨噬细胞，从而对循环内毒素非常敏感，当发生脓毒症时，会迅速导致肺动脉高压和右心功能衰竭[21]。在脓毒症动物中，液体复苏对低动力型休克是有作用的，但对高动力型休克作用是微弱的。当前在脓毒症病人中，液体复苏治疗的作用是有争议的。尽管液体复苏在脓毒症病人中被广泛应用，但在2001年前却缺乏随机对照的RCT研究。以目标为导向的治疗（EGDT），里程碑的研究虽然证实在脓毒症早期以液体复苏为核心的综合干预治疗，患者是获益的[22-26]，但并不能证实液体复苏做为独立的治疗方法会给患者带来益处。随后许多的临床试验也证实，脓毒症患者并未从液体复苏治疗中获益[25]。所以评估液体复苏治疗的作用应该像药物治疗那样，需要有特定的适应症，如液体复苏的时间、液体类型和剂量。未来我们需要更高级别的来源于RCT研究的证据支持，进一步明确液体复苏在脓毒症患者中的治疗利弊权衡。