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标题：危重症患者的低热卡喂养

讲者：朱光发

单位：北京安贞医院

关键词：

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论文摘要： 1．低热卡喂养的定义
2016年美国重症营养指南推荐重症喂养目标量为摄入热卡为25~30
kcal/kg.day，蛋白为1.2~2.0g/kg.day。喂养目标分为4层，其中足量喂养为目标量 80–100 %，低热卡喂养为目标量20~80%，另外是允许性低热卡喂养和滋养喂养，分别为目标量的30~ 70 %和20-30%，后者总热卡不超500kcal/day。
2. 危重症早期为什么需要低热卡喂养？
感染、脓毒症、创伤、休克和再灌注损伤等病理生理过程诱发分解代谢显著增加的状态。加上危重症患者多处于制动状态。结果，肌肉蛋白质分解超过合成，脂肪组织中脂肪分解释放游离脂肪酸和甘油进入血液循环，还有外周胰岛素抵抗和肝脏糖异生引起血糖升高。这种由内源性氨基酸、游离脂肪酸与甘油三脂和葡糖糖释放，使得循环中内源营养物富足。研究表明，危重患者早期活动或康复锻炼科减少蛋白质的分解，防治肌肉废用性萎缩，加速患者整体功能的回复。对危重患者采用间断镇静，也有利于促进患者早期回复。控制血糖，避免发生高血糖，降低患者发生并发症，降低病死率。危重症患者上述病理生理特征可以解释为什么增加肠内营养、肠外营养或谷氨酰胺无益（EDEN研究），甚至有害（EPaNIC和REDOXs研究）。
研究表明，呼吸重症早期的低热卡目标--第1周滋养喂养: ARDS患者，机械通气时间>72小时，滋养型与充分的肠内营养（EN）比较，早期患者体力和认知、机械通气时间、住院病死率，1年后的肌力、6分钟步行距离和认知测试均无明显差异；ARDS患者，低热卡滋养喂养，胃肠道耐受更好，血糖更好控制，胰岛素用量减少，液体平衡易于控制；脓毒症或感染性休克的重症病人给予早期滋养性／低热卡喂养对于改善预后有益，如果耐受良好，则24-48小时后开始增加喂养量，第一周后达到80%目标量，蛋白质1.2-2.0 g/kg/天。ICU患者荟萃分析：低热卡喂养与足量喂养比较，住院病死率、医院获得感染/脓毒症、机械通气时间均无差异。急性肾损伤时，高热卡摄入，高血糖发生率增加，加重肾负荷，增加CRRT，延缓肾功能恢复。低热卡喂养，增强自噬，抑制氧应激，促进基因修复，其在危重症患者中的作用有待进一步研究。
2016 SSC拯救脓毒症运动指南，建议对脓毒症或感染性休克的重症病人给予早期滋养性／低热卡喂养或早期全量肠内营养如果以滋养性／低热卡喂养作为早期营养策略，应该根据病人的耐受性逐渐增加肠内营养用量（弱推荐，中质量证据）。
3. 多少范围的低热卡喂养，临床获益最大？
危重症患者，早期适度低热卡(33~66%目标量），降低病死率。
4. 低热卡喂养是肠内EN和肠外PN的排列组合吗？
2016SSC拯救脓毒症运动指南，不推荐对有肠内营养指征的脓毒症或感染性休克危重患者进行早期单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养，而是启动早期肠内营养(强推荐)；不推荐对肠内营养不可行的脓毒症或感染性休克危重患者最初7天内单独肠外营养或肠外营养联合肠内喂养（而是开始静脉注射葡萄糖并促使肠内营养耐受）(强推荐)。